FICHE DE PARTICIPATION

FICHE D’INSCRIPTION

(COPIER, REMPLIR ET ENVOYER A ESPERE-VIE)

NOM : ………………………………………………………………………...................

PRENOMS : ……………………………………………………………………….......

DATE DE NAISSANCE : ……………………………………......................................

ADRESSE : …………………………………………………………………… ….......

………………………………………………………………… …..................................

PAYS : ………………………………………………………………………....................

TELEPHONE………………...FAX………………...EMAIL…………………...............

CHANTIER CHOISI :…………………………………………………………………….

PERIODE : ………………………………………………………………………............

QU’EST-CE QUI MOTIVE VOTRE PARTICIPATION A CE CHANTIER ? 

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EST-CE VOTRE PREMIERE PARTICIPATION ?  : ......................................................

SUIVEZ-VOUS UN TRAITEMENT MEDICAL ?  : ……………………………………..

SIGNATURE :

                                                                 FAIT A …………….……  LE …………………

A copier,  remplir et à retourver à:

Espère-Vie   1477 Rue de la charité 07 B.P. 14118 Lomé - Togo

Email: espeditt@yahoo.fr